Бланк заявления на осуществление земляных работ

Приложение 1

к Административному регламенту

В ___________________________________________

от _________________________________

(полное наименование организации или Ф.И.О. физ. лица, ИП)

в лице _____________________________

(должность, Ф.И.О. законного представителя юр. лица)

 

____________________________________

(ОГРН, ИНН организации, ИП или док-т уд.лич.физ.лица)

 

____________________________________

(адрес регистрации и почтовый адрес, телефон\факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(характер и вид выполняемых работ)

место производства работ __________________________________________________

Сроки производства работ:

Начало работ «__»__________ 201_ г.

Окончание работ «__»__________201_г.

При производстве работ будут нарушены следующие элементы благоустройства территории:

проезжая часть дороги

 

а/бетонная площадка

 

пустырь

 

парковочный карман

 

отмостка

 

Малые архитектурные формы, в т.ч. ограждения

 

проезд

 

бордюрный камень

 

зеленые насаждения

 

тротуар

 

газон

     
           
           

Работы выполняются ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации-подрядчика, адрес, телефон/факс)

Ответственным за осуществление работ назначен ______________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон)

Гарантирую обеспеченность техникой и рабочей силой, наличие необходимых материалов.

Гарантирую осуществление всех работ в соответствии с требованиями Правил благоустройства_______________________________________________________________________.

За невыполнение данных обязательств несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

М.П. (при наличии) ___________________ ______________________________

(дата, подпись) (Ф.И.О. заявителя)

Приложение 2

к Административному регламенту

В _______________________________

от _________________________________

(полное наименование организации или Ф.И.О. физ. лица, ИП)

в лице _____________________________

(должность, Ф.И.О. законного представителя юр. лица)

 

____________________________________

(ОГРН, ИНН организации, ИП или док-т уд.лич. физ. лица)

 

____________________________________

(адрес регистрации и почтовый адрес, телефон\факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить сроки осуществления земляных работ

по разрешению № ______/______ от _________

_______________________________________________________________________

(характер и вид выполняемых работ)

место проведения работ: ______________________________

на срок

во временном варианте до «____» _________________ 201__ г.

в полном объеме до «____» _________________ 201__ г.

в связи с _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

В настоящее время на объекте выполнены:

_______________________________________________________________________

(перечисляются фактические объемы выполненных работ)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прилагаются следующие документы с обоснованием причин:

  1. ___________________________________________
  2. ___________________________________________

М.П. (при наличии) ________________________ ___________________________

(дата, подпись) (Ф.И.О. заявителя)