Бланк заявления на выдачу порубочного билета

Приложение 1

к административному регламенту

_____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество – для физических лиц;

____________________________________________,

полное наименование организации — для юридических лиц)

 

адрес:________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников на территории _______________ для целей:

__________________________________________________________________

(строительства, реконструкции, аварийного ремонта надземных,

подземных коммуникаций, восстановление нормативов освещения

жилых помещений, сноса аварийных деревьев)

__________________________________________________________________

на земельном участке, расположенном __________________________________________________________________

(адрес участка производства работ)

__________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

«____» ______________ 20__ г. ___________________________

(подпись заявителя)